Сб-Вс выходной
Лечение ожирения в клинике
Кандидат медицинских наук,
руководитель Центра хирургии ожирения
Шунтирование желудка
Шунтирование желудка, или гастрошунтирование — наиболее часто выполняемая операция в современной бариатрической хирургии. Ожирение — не только эстетическая проблема. Это тяжелое хроническое заболевание, которое представляет серьезную угрозу здоровью и является фактором риска других опасных болезней, в том числе сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа. По данным ВОЗ свыше 600 миллионов людей на планете страдают ожирением, а около 2 миллиардов имеют избыточный вес. Ввиду этого, ожирение представляет собой глобальную проблему.
Классификация ожирения
Подходы к лечению ожирения не в последнюю очередь зависят от его степени. Всемирная организация здравоохранения предлагает классификацию, основанную на определении индекса массы тела — ИМТ. Этот показатель определяется, как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах:
ИМТ=масса/рост2
Таким образом, например, пациент ростом 172 см и массой 90 кг, будет иметь ИМТ=90/(1.72*1.72)=30.5
При ИМТ свыше 25 у взрослых можно говорить об избыточном весе, при ИМТ свыше 30 — об ожирении. Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют 3 степени ожирения:
| Степень | ИМТ | Риск сопутствующих заболеваний |
| 1 | 30-34.9 | высокий |
| 2 | 35-39.9 | очень высокий |
| 3 | 40 и выше | чрезвычайно высокий |
Кроме того, важным аспектом выбора метода лечения ожирения является классификация по стадиям.
| ИМТ | Сопутствующие заболевания | |
| Избыточный вес | 25,0-29.9 кг/м2 | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 0 стадии | ≥ 30,0 кг/м2 | Нет осложнений, связанных с ожирением |
| Ожирение 1 стадии | ≥ 25,0 кг/м2 | Есть осложнения, связанные с ожирением |
| Ожирение 2 стадии | ≥ 25,0 кг/м2 | Есть тяжелые осложнения, связанные с ожирением |
Для чего необходима такая классификация. Очевидно, что лечить пациентов в зависимости от степени и стадии нужно по разному. Так, пациенту, которого мы привели в качестве примера, вероятно будет рекомендована модификация образа жизни, возможно поведенческая терапия, тогда как для пациента с ожирением 2 стадии необходимо рассматривать возможность применения методов бариатрической хирургии.
Консервативное лечение ожирения
Консервативные, то есть нехирургические методы лечения показаны всем пациентам с ожирением. Их задача состоит в том, чтобы в течение 3-6 месяцев добиться снижения массы тела на 5-10%, после чего удержать достигнутые показатели на протяжении года. Этот результат положительно сказывается на здоровье пациента в целом, улучшает качество его жизни, позволяет улучшить течение сопутствующих заболеваний. Консервативное лечение может быть медикаментозным и немедикаментозным.
Основные мероприятия немедикаментозного лечения ожирения — коррекция режима питания и увеличение физической активности. Эти методы являются стартовыми и рекомендованы на всех этапах борьбы с ожирением. Сложность заключается в том, что поскольку ожирение является хроническим заболеванием, следить за питанием и поддержанием необходимого уровня физической активности, необходимо на протяжении всей жизни. Это достаточно трудновыполнимая задача для многих пациентов, особенно с учётом того, что видимая потеря веса при снижении калорийности пищи на рекомендованную врачом величину наблюдается только в течение 3-6 месяцев. Кроме того, пациентам, которые вследствие ожирения страдают заболеваниями суставов или сердечно-сосудистой патологией, тяжело выполнять требования, касающиеся физической активности.
Пациентам с ИМТ свыше 30, а при наличии связанных с ожирением заболеваний и при меньших значениях, врач может рекомендовать прием специальных лекарств. Это различные препараты, которые могут применяться как внутрь, так и в виде инъекций. Однако, какое бы лекарство не было назначено, при значительном ожирении эффективность консервативной терапии не превышает 5-10%. Более половины пациентов не могут удержать сниженную массу тела и сломать годами складывающиеся стереотипы пищевого поведения.
Хирургические методы лечения ожирения в клинике
Для лечения тяжелых форм ожирения в последние несколько десятков лет применяется бариатрическая хирургия. На сегодняшний день это безусловно самый эффективный метод борьбы с этим заболеванием. Сущность бариатрических операций состоит не только в том, чтобы снизить вес пациента, но и в том, чтобы избавить его от заболеваний с ожирением связанных. Большинство из таких вмешательств позволяет улучшить состояние метаболизма, в частности нормализовать обмен жиров и углеводов. Поэтому такие бариатрические операции называют также метаболическими.
Сегодня разработано достаточно большое количество бариатрических процедур различной сложности и эффективности. При этом четких критериев выбора того или иного метода нет. Многое зависит от опыта хирурга, его понимания как та или иная операция поможет конкретному пациенту с ожирением, каковы риски неблагоприятного результата с учетом особенностей здоровья и многих других факторов.
Виды бариатрических операций
Установка внутрижелудочного баллона
Это эндоскопическая процедура, подразумевающая введение силиконового баллона желудок и дальнейшее наполнение его водой. Баллон вводится через пищевод, никаких разрезов не выполняется. Механизм достижения лечебного эффекта прост — уменьшение свободного объема желудка приводит к уменьшению потребляемой пищи. Из очевидных минусов процедуры отметим необходимость периодической замены баллона и меньшая эффективность в сравнении с бариатрическими операциями. Применение баллона может быть оправдано в целях снижения веса перед полноценной операцией или в составе консервативного лечения.
Гастропликация
Рестриктивная, то есть направленная на уменьшение объема желудка, операция, которая чаще всего выполняется лапароскопическим путем через небольшие проколы. Суть операции — вворачивание в просвет желудка части стенки его большой кривизны. По мнению некоторых специалистов эффективность процедуры сопоставима с более популярной сегодня продольной резекцией, однако достоверных данных о ее эффективности в долгосрочном периоде пока недостаточно. Может быть рекомендована после других ранее выполненных рестриктивных вмешательств.
Регулируемое бандажирование, или Gastric Banding
Подразумевает разделение желудка по типу “песочных часов”, что достигается с помощью специальных регулируемых манжет. Сегодня такие операции выполняются все реже и реже.
Продольная резекция желудка, или Sleeve Gastrectomy
Одна из самых часто выполняемых операций, в ходе которой большая часть желудка отсекается с помощью хирургических скоросшивателей, а из меньшей части, сохранившей естественные клапаны, формируется узкая трубка объемом 100-200 мл. В результате операции уменьшается объем потребляемой пищи и уменьшается уровень гормона “голода” грелина.
Желудочное шунтирование, или гастрошунтирование по Ру
Операция подразумевает изоляцию малой части желудка объемом до 20–30 мл с помощью сшивателей и формирование анастомоза между этой маленькой частью и тонкой кишкой. Таким образом из транзита пищи выключаются большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка и часть тощей кишки. Возможны различные варианты операции, различающиеся длиной выключенного участка тонкой кишки.
Билиопанкреатическое шунтирование по Scopinaro
Операция предполагает резекцию желудка и наложение двух анастомозов: соустье оставшейся части желудка с тонкой кишкой и анастомоз между проксимальным резецированным отрезком и подвздошной кишкой. В результате создаются:
- алиментарная петля для транзита пищи;
- билиопанкреатическая петля для отведения пищеварительных соков;
- общая петля, где происходит их смешивание.
Билиопанкреатическое шунтирование (не только по Scopinaro) является самой эффективной из бариатрических операций при тяжелом ожирении с сопутствующими заболеваниями.
Существуют и другие технологии, получивших широкое распространение в последние годы, такие, как установка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки, билиопанкреатическое шунтирование в модификации SADI, мини-гастрошунтирование и другие.
Когда показаны бариатрические операции
Необходимость в хирургических методах как правило возникает после неудачных попыток консервативного лечения ожирения, либо при наличии противопоказаний к медикаментозной терапии. Общие показания к операции в профильное клинике:
- пациенты с ИМТ свыше 40;
- пациенты с ИМТ 35–40, если имеют место сопутствующие ожирению заболевания.
Эти показания подтверждаются многочисленными исследованиями, подтверждающими целесообразность хирургического вмешательства. Однако, это не значит, что бариатрическая хирургия показана пациентам только с указанными характеристиками. В конкретных клинических случаях и при разных вариантах операций критерии отбора пациентов с ожирением могут быть как несколько расширены, так и, напротив, ограничены. Главная цель бариатрической хирургии – улучшить качество и продолжительность жизни пациента, поэтому индивидуальный подход, практический опыт и осведомленность врача в проблеме являются ключевыми факторами успешности лечения.
Видеоотзывы
Отзывы
