Дивертикулярная болезнь толстой кишки: что это и как проявляется

Дивертикулярная болезнь толстой кишки представляет собой состояние, при котором в стенке кишки образуются выпячивания слизистой оболочки через мышечный слой (дивертикулы), и у человека появляются симптомы: боль, нарушение стула, вздутие живота. Сами дивертикулы есть у многих людей, особенно после 50–60 лет, но далеко не всегда они вызывают жалобы. Если выпячивания есть, а симптомов нет, говорят о дивертикулезе. Ниже я объясню, почему это происходит, как отличить безопасное состояние от требующего лечения и когда нужен хирург.

Что такое дивертикулы и дивертикулез

Дивертикул представляет собой небольшое мешковидное выпячивание стенки толстой кишки наружу. В подавляющем большинстве случаев речь идет о ложных дивертикулах: через мышечный слой выпячивается только слизистая оболочка и подслизистый слой, а вся стенка кишки не растягивается. Чаще всего они возникают в сигмовидной кишке (конечном отделе толстой кишки), где давление при прохождении стула наиболее высокое.

Дивертикулез представляет собой факт наличия дивертикулов, который сам по себе не является болезнью. По данным профессиональных сообществ, распространенность увеличивается с возрастом: после 60 лет дивертикулы обнаруживают у значительной части людей, а после 80 лет у большинства. У большинства они остаются бессимптомными и выявляются случайно при колоноскопии или компьютерной томографии.

Дивертикулярная болезнь представляет собой уже клиническое понятие: есть дивертикулы и есть связанные с ними симптомы, но нет признаков острого воспаления. Если же дивертикул воспалился, это дивертикулит, одно из осложнений, о котором я скажу отдельно.

Почему появляются дивертикулы

Основной механизм — повышение давления внутри просвета толстой кишки. Стенка кишки имеет мышечный слой, который сокращается, продвигая содержимое. Если стул плотный, а сокращения сильные и некоординированные, давление на отдельных участках возрастает. Там, где мышечный слой слабее (чаще в местах входа кровеносных сосудов), слизистая выпячивается наружу. Поэтому важную роль играют хронические запоры и недостаток пищевых волокон: из-за них стул становится более плотным и требует больших усилий при дефекации.

С возрастом эластичность соединительной ткани снижается, мышечный слой кишки изменяется, поэтому вероятность образования дивертикулов растет. Наследственность также имеет значение: у людей, чьи близкие родственники страдали дивертикулярной болезнью, риск выше. ВОЗ рекомендует взрослым потреблять достаточное количество пищевых волокон: ориентировочно 25–30 г в сутки, однако точная норма зависит от индивидуальных особенностей и состояния кишечника.

Как проявляется дивертикулярная болезнь

Симптомы неспецифичны и могут напоминать синдром раздраженного кишечника. Наиболее частые:

• боль или дискомфорт в левой нижней части живота, иногда внизу живота с двух сторон;
• изменение стула: запор, реже чередование запора и жидкого стула;
• вздутие, чувство переполнения;
• ложные позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения.

Важно: такие жалобы не говорят однозначно о дивертикулярной болезни. Они могут быть проявлением других состояний, поэтому диагноз не ставится только по описанию. Если симптомы сохраняются или меняются, нужен осмотр и обследование.

Отдельно нужно сказать об остром дивертикулите. Он проявляется более ярко: нарастающая боль, чаще слева, повышение температуры, озноб, изменения стула, иногда тошнота. При таких симптомах нельзя ждать: необходимо обратиться за неотложной помощью, так как воспаление может привести к перфорации или абсцессу.

Осложнения: что должно насторожить

Дивертикулярная болезнь опасна своими осложнениями:

• Острый дивертикулитВоспаление дивертикула. От легкой формы до гнойного процесса, который требует стационарного лечения.
• ПерфорацияРазрыв стенки кишки в зоне дивертикула. Это угрожающее жизни состояние с риском перитонита.
• АбсцессОграниченное гнойное скопление рядом с воспаленным дивертикулом.
• Кишечное кровотечениеОбычно безболезненное выделение крови из прямой кишки. Оно может быть значительным и требовать срочной остановки.
• СвищПатологический ход между кишкой и соседним органом, чаще мочевым пузырем; редкое, но серьезное осложнение.
• СтриктураСтойкое сужение просвета кишки в зоне хронического воспаления.

Любое из этих состояний — повод не заниматься самолечением. Особенно опасны сильная боль, напряжение живота, кровь в стуле, высокая температура, невозможность отойти газы. В этих случаях нужна экстренная медицинская помощь.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается с осмотра и сбора жалоб, но окончательно подтвердить наличие дивертикулов и оценить состояние кишки можно инструментальными методами. Чаще всего используют колоноскопию: осмотр толстой кишки изнутри гибким эндоскопом. Исследование позволяет увидеть устья дивертикулов, исключить опухоль и другие причины симптомов. При остром воспалении колоноскопию обычно не выполняют сразу из-за риска повреждения стенки; предпочтение отдают компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием. КТ хорошо показывает само воспаление, наличие абсцесса, свища или перфорации. Иногда назначают ирригоскопию, но сегодня она применяется реже.

Лабораторные анализы (общий анализ крови, С-реактивный белок) помогают оценить активность воспаления, но не заменяют визуализацию. Интерпретацией результатов должен заниматься врач, сопоставляя картину с клиникой.

Лечение: от наблюдения до операции

Большинству людей с бессимптомным дивертикулезом специальное лечение не требуется. Рекомендуется сбалансированное питание с достаточным количеством пищевых волокон, адекватный питьевой режим и физическая активность. Важно: резко увеличивать количество клетчатки нельзя, это может усилить вздутие; изменения в рационе лучше обсудить с врачом.

При симптомах дивертикулярной болезни без воспаления могут использоваться спазмолитики, препараты, регулирующие моторику, и коррекция образа жизни. Назначения делает врач после обследования, самолечение может скрыть признаки осложнения.

При остром дивертикулите легкой формы лечение может быть амбулаторным: антибиотики, диета, контроль. При среднетяжелом и тяжелом течении, а также при осложнениях нужна госпитализация, внутривенная терапия, иногда дренирование абсцесса или экстренная операция.

Хирургическое лечение обсуждается в нескольких ситуациях: рецидивирующие эпизоды дивертикулита, осложнения (перфорация, абсцесс, свищ, кровотечение, которое не удалось остановить эндоскопически), стойкое сужение кишки, а также невозможность исключить опухоль. Объем операции зависит от конкретной ситуации: от резекции пораженного участка кишки с соединением концов до временного выведения стомы при тяжелом воспалении. Решение принимается только после полного обследования и совместного обсуждения риска и пользы. Я всегда говорю пациентам: операция служит ответом на конкретную клиническую проблему, а не способом «профилактики вообще».

Ограничения, риски и неопределенность

Нужно честно сказать: мы не всегда можем точно предсказать, у кого бессимптомный дивертикулез перейдет в болезнь или осложнится. По данным клинических рекомендаций, у большинства людей с дивертикулами осложнений не возникает, но у части болезнь прогрессирует. Риск повторного острого дивертикулита после первого эпизода существует, но его величина зависит от тяжести первого воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний и других факторов. Поэтому тактика всегда индивидуальна.

Операция при дивертикулярной болезни, как и любое хирургическое вмешательство, несет риски: инфекционные осложнения, несостоятельность соединения кишки, кровотечение, тромбоэмболические события. Вероятность осложнений выше при экстренных операциях на фоне перитонита и ниже при плановых вмешательствах у стабильного пациента. Это не значит, что операции нужно бояться; это значит, что показания должны быть взвешенными.

Также изменение питания и прием препаратов уменьшают выраженность симптомов, но не устраняют уже существующие дивертикулы. Ремиссия означает отсутствие симптомов, а не исчезновение структурных изменений.

Практический вывод

Если у вас обнаружили дивертикулы, но ничего не беспокоит, главное: не паниковать и не искать срочную операцию. Стоит пересмотреть питание в сторону достаточного количества клетчатки, следить за стулом и проходить рекомендованное наблюдение. Если появляются боль, стойкое изменение стула или вздутие, нужно обратиться к врачу (терапевту или гастроэнтерологу), чтобы исключить другие причины и подобрать лечение.

При острых симптомах (сильная боль, температура, кровь из прямой кишки, рвота, отсутствие стула и газов) не откладывайте вызов скорой помощи. Хирург нужен не каждому пациенту с дивертикулярной болезнью, но его участие необходимо при осложнениях. Грамотная диагностика и своевременное определение показаний — лучший способ избежать как ненужной операции, так и запущенных состояний.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.