Плановая операция при дивертикулярной болезни: как принимают решение

Плановая операция при дивертикулярной болезни нужна не всем и не всегда. Решение о хирургическом лечении принимается только после того, как взвешены частота и тяжесть воспалений, наличие осложнений, ответ на консервативную терапию и влияние болезни на качество жизни. Если коротко: операцию рассматривают при повторных тяжелых эпизодах дивертикулита, осложнениях или выраженных стойких симптомах, которые не удается контролировать без хирургии. При случайно найденных бессимптомных дивертикулах операция, как правило, не нужна.

Что такое дивертикулярная болезнь

Дивертикулы представляют собой небольшие мешковидные выпячивания слизистой оболочки толстой кишки через слабые участки мышечного слоя. Чаще всего они появляются в сигмовидной кишке, где внутрикишечное давление выше. Само наличие дивертикулов называют дивертикулезом, а воспаление одного или нескольких дивертикулов называют дивертикулитом. Под дивертикулярной болезнью понимают состояние, при котором дивертикулы дают симптомы или осложнения.

Основной механизм связан с сочетанием слабости кишечной стенки и повышенного давления внутри кишки, особенно при запорах и питании с низким содержанием пищевых волокон. С возрастом эластичность стенки снижается, поэтому частота дивертикулеза увеличивается. По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ и материалов Российского общества хирургов, у пожилых людей дивертикулы встречаются заметно чаще, чем у молодых, но точная распространенность зависит от региона, питания и доступности колоноскопии. Дополнительными факторами риска считаются ожирение, курение и прием некоторых лекарственных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств, которые могут повышать вероятность осложнений.

Когда плановая операция действительно обсуждается

В моей практике я нередко вижу пациентов, которых направляют на операцию только из-за случайно найденных дивертикулов. Это неверный подход: сами по себе дивертикулы без воспаления и осложнений не являются показанием к хирургическому лечению. Показания формируются из нескольких сценариев.

• Повторные эпизоды острого дивертикулита, особенно если они требовали госпитализации или сопровождались осложнениями.
• Осложнения: перфорация, абсцесс, кишечный свищ, стойкое сужение кишки, кишечная непроходимость.
• Хронические симптомы, такие как боль, нарушение стула и вздутие, значительно снижают качество жизни и не отвечают на консервативную терапию.
• Один тяжелый эпизод с осложнением у пациента с высоким риском повторных тяжелых атак, например при иммуносупрессии.

Важно: число перенесенных эпизодов само по себе не является единственным критерием. По актуальным рекомендациям Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) и Европейского общества колопроктологов, решение принимается индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести эпизодов и предпочтений пациента. Ранее нередко оперировали после двух эпизодов, сегодня подход стал более сдержанным и персонализированным.

Какая операция выполняется

При плановом хирургическом лечении дивертикулярной болезни обычно выполняют резекцию пораженного участка толстой кишки, чаще всего сигмовидной кишки. Удаляется только сегмент с измененными дивертикулами и зоной наиболее выраженного воспаления; остальная часть толстой кишки сохраняется. Концы кишки соединяют анастомозом, восстанавливая непрерывность.

В большинстве случаев операцию можно выполнить лапароскопически, через несколько небольших проколов, однако выбор доступа зависит от анатомии, выраженности рубцового процесса и предыдущих операций. Иногда, при высоком риске несостоятельности анастомоза, хирург может принять решение о формировании временной стомы (выведения участка кишки на переднюю брюшную стенку). Это не приговор: в большинстве случаев стому можно закрыть через несколько месяцев. Пребывание в стационаре после плановой резекции обычно составляет несколько дней, но точные сроки зависят от течения послеоперационного периода.

Риски и честные ограничения

Операция на толстой кишке — серьезное вмешательство, и риск осложнений существует всегда. Среди основных: несостоятельность анастомоза, кровотечение, инфекционные осложнения, повреждение соседних органов, тромбоэмболические события. Частота осложнений зависит от возраста, сопутствующих болезней, экстренности вмешательства и опыта хирургической бригады, но даже в плановой хирургии она не равна нулю.

Кроме того, резекция сигмовидной кишки не исключает появления новых дивертикулов в других отделах толстой кишки в будущем. Риск рецидива дивертикулита после операции ниже, чем без нее, но не исчезает полностью. Также после удаления части сигмовидной кишки у некоторых пациентов могут измениться частота и характер стула. Это обычно временно, но требует обсуждения до операции. У части пациентов после операции сохраняются некоторые жалобы, особенно если до вмешательства были признаки синдрома раздраженного кишечника.

Консервативная тактика и альтернативы

При неосложненном дивертикулезе и редких нетяжелых эпизодах дивертикулита операция часто не требуется. Основой контроля является диета с достаточным количеством пищевых волокон, адекватный питьевой режим и регулярная физическая активность. Острый дивертикулит лечат под наблюдением гастроэнтеролога или колопроктолога; медикаментозную терапию, включая противовоспалительные средства и антибиотики, подбирает врач индивидуально. Я как хирург не назначаю и не отменяю препараты; это зона ответственности терапевта или гастроэнтеролога.

Абсцессы иногда можно дренировать пункционно под контролем УЗИ или КТ, избежав экстренной операции. Хронические боли без признаков воспаления требуют исключения других причин: синдрома раздраженного кишечника, ишемии, онкологической патологии. Поэтому перед решением об операции всегда нужна полная оценка. Я часто вижу пациентов, которые годами живут с дивертикулезом без операции и не имеют серьезных проблем, поэтому агрессивная хирургическая тактика не оправдана.

Как принять взвешенное решение

Первым шагом должна быть качественная диагностика: колоноскопия для исключения опухоли и уточнения состояния слизистой, компьютерная томография брюшной полости для оценки распространенности дивертикулеза, наличия осложнений и анатомии. После этого я обсуждаю с пациентом несколько вопросов:

• Сколько было эпизодов и насколько они были тяжелыми?
• Были ли осложнения и потребовалась ли госпитализация?
• Насколько симптомы мешают повседневной жизни?
• Какой риск осложнений самой болезни без операции в данном случае?
• Какой риск хирургического вмешательства с учетом возраста и сопутствующих заболеваний?

Я всегда рекомендую пациентам не торопиться, задавать вопросы и, при желании, получить второе мнение у другого хирурга или гастроэнтеролога. Хирургия не является способом «на всякий случай» убрать дивертикулы. Это взвешенный шаг, который должен принести больше пользы, чем риска. Если появляются острая боль, лихорадка, кровь в стуле или признаки кишечной непроходимости, следует обращаться за неотложной помощью, не дожидаясь плановой консультации.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.