Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что это и как проявляется

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой состояние, при котором часть желудка (а иногда и других органов брюшной полости) смещается в грудную клетку через естественное отверстие в диафрагме, предназначенное для пищевода. Это довольно частая находка, особенно у людей старше 50 лет. У многих она протекает бессимптомно, но у части пациентов вызывает изжогу, боли за грудиной, отрыжку и нарушение глотания. Сама по себе грыжа не всегда требует операции: тактика зависит от размера, типа, выраженности симптомов и наличия осложнений.

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Диафрагма — мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. В ней есть отверстие (пищеводное), через которое пищевод проходит из грудной клетки в живот. В норме отверстие плотно охватывает пищевод, и желудок полностью остается ниже диафрагмы. Если связочный аппарат ослабевает или отверстие расширяется, верхняя часть желудка может проскальзывать в грудную полость. Это и называют грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальной грыжей.

Выделяют два основных типа. Скользящая (аксиальная) грыжа является самой распространенной: место перехода пищевода в желудок и часть желудка свободно перемещаются вверх-вниз относительно диафрагмы. Параэзофагеальная грыжа возникает, когда часть желудка проходит рядом с пищеводом, а сам переход остается на месте; она встречается реже, но чаще дает осложнения. Также бывают смешанные варианты. Размер грыжи может варьировать от небольшого выпячивания до перемещения значительной части желудка в грудную клетку.

Почему возникает грыжа

Основная причина — сочетание повышенного давления в брюшной полости и ослабления тканей диафрагмы. Давление повышается при ожирении, беременности, хроническом кашле, запорах с натуживанием, подъеме тяжестей. Возрастное снижение эластичности связок и мышц делает отверстие более податливым. Иногда встречается врожденное расширение пищеводного отверстия.

Важно подчеркнуть: грыжа не связана с «неправильным» образом жизни или слабостью характера. Это анатомическая и функциональная особенность, которая может развиться у любого человека. Избыточная масса тела — значимый фактор риска, но не единственный. У худых людей грыжи тоже встречаются, особенно при наследственной предрасположенности к слабости соединительной ткани.

Как проявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Симптомы обусловлены двумя механизмами: нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера (клапана между пищеводом и желудком) и механическим сдавлением органов грудной клетки. Наиболее частые проявления:

• Изжога — жжение за грудиной, усиливающееся после еды, в положении лежа или при наклонах;
• отрыжка воздухом или кислым содержимым;
• срыгивание пищи или жидкости, особенно в горизонтальном положении;
• боли за грудиной, иногда напоминающие сердечные;
• затруднение при глотании (дисфагия), ощущение комка за грудиной;
• хронический кашель, осиплость голоса, особенно по утрам, из-за заброса содержимого в гортань.

У части пациентов грыжа не дает никаких симптомов и обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу, например, при гастроскопии. Выраженность симптомов не всегда пропорциональна размеру грыжи: небольшая скользящая грыжа может вызывать тяжелый рефлюкс, а большая параэзофагеальная долгое время оставаться «немой».

Отдельно надо сказать о тревожных признаках, требующих срочной медицинской помощи: внезапная сильная боль в груди или верхней части живота, неукротимая рвота, невозможность отхождения газов и стула, кровь в рвотных массах или черный стул. Такие симптомы могут указывать на ущемление грыжи или заворот желудка. Это острая хирургическая ситуация. В подобном случае нельзя ждать, необходимо вызывать скорую помощь.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается с беседы и осмотра, но окончательно подтвердить грыжу позволяют инструментальные методы. Чаще всего используется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): врач осматривает пищевод, место перехода в желудок, оценивает наличие эрозий, воспаления, размеры грыжевого выпячивания. Рентгенография с бариевой взвесью дает информацию о положении желудка относительно диафрагмы и типе грыжи, особенно при больших размерах. Для оценки моторики пищевода и работы нижнего сфинктера может быть рекомендована манометрия, а суточный рН-мониторинг помогает подтвердить патологический рефлюкс и его связь с симптомами.

Объем обследования подбирается индивидуально. Не каждому пациенту нужны все методы сразу: при типичной картине и небольших размерах грыжи иногда достаточно ЭГДС. Решение принимает врач после первичной консультации.

Когда и как лечить

Консервативная тактика уместна при бессимптомных или малосимптомных грыжах, а также при умеренных проявлениях рефлюкса, которые поддаются контролю. Она включает: снижение веса при избыточной массе тела, отказ от переедания, последний прием пищи за 2–3 часа до сна, подъем головного конца кровати, ограничение алкоголя, кофе, газированных напитков, острой и жирной пищи. Медикаментозная терапия (препараты, снижающие кислотность, прокинетики) назначается врачом, обычно гастроэнтерологом или терапевтом. Самолечение недопустимо, так как маскирует симптомы и может отсрочить выявление осложнений.

Хирургическое лечение обсуждается в следующих ситуациях:

• Большая грыжа (особенно параэзофагеальная или смешанная) независимо от симптомов: из-за риска ущемления;
• тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс, не отвечающий на адекватную консервативную терапию;
• осложнения: кровотечение, анемия, язвы пищевода, повторные аспирационные пневмонии;
• выраженная дисфагия или боль, значимо ухудшающие качество жизни.

Современный стандарт — лапароскопическая операция: ушивание грыжевых ворот и восстановление нормального положения желудка, дополненное фундопликацией (созданием манжеты из дна желудка вокруг нижней части пищевода) для восстановления антирефлюксного барьера. Иногда применяется укрепление диафрагмального отверстия сетчатым имплантом. Выбор конкретной методики зависит от типа грыжи, анатомических особенностей и опыта хирурга. Я выполняю такие операции лапароскопическим доступом; благодаря малой травматичности пациенты обычно проводят в стационаре 2–4 дня.

Операция не «вылечивает» склонность к рефлюксу навсегда и не является универсальным решением для всех. Она направлена на устранение анатомического дефекта и восстановление функции клапана, но результат зависит от соблюдения рекомендаций и индивидуальных особенностей организма.

Риски и ограничения хирургического лечения

Как и любое вмешательство, операция при грыже пищеводного отверстия несет определенные риски. К возможным нежелательным последствиям относятся дисфагия (затруднение глотания), которая обычно носит временный характер, вздутие живота, невозможность отрыжки или рвоты (из-за созданной манжеты), рецидив грыжи. По данным Российского общества хирургов и международных профессиональных сообществ, частота рецидивов после лапароскопической пластики варьирует в среднем от 5 до 15% в зависимости от размера грыжи, техники и опыта хирурга. Точные цифры для конкретного пациента назвать заранее невозможно.

Часть пациентов после фундопликации отмечает чувство раннего насыщения и необходимость есть меньшими порциями. У небольшого процента может потребоваться повторная операция. Поэтому решение о хирургическом лечении принимается взвешенно: я всегда обсуждаю с пациентом ожидания, риски и альтернативы. Если симптомы не снижают качество жизни, а риск ущемления мал, может быть разумнее наблюдение.

Отдельно отмечу, что операция не отменяет необходимости контроля веса и пищевых привычек. При сохранении значимого ожирения вероятность рецидива или сохранения рефлюкса выше. В ряде случаев при выраженном ожирении и сопутствующей грыже может быть рассмотрена бариатрическая операция, но это отдельное решение, требующее мультидисциплинарного подхода.

Практический вывод

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — распространенное состояние, которое не всегда требует лечения. Если она обнаружена случайно и не беспокоит, достаточно наблюдения и разумного образа жизни. При наличии изжоги, болей, дисфагии стоит обратиться к гастроэнтерологу или хирургу для уточнения размеров и типа грыжи. Консервативная терапия эффективна у многих пациентов, но при ее неэффективности или высоком риске осложнений операция дает хорошие шансы на устранение симптомов. Главное: не откладывать визит при тревожных признаках и не бояться задавать вопросы. Любое решение принимается только после полного обследования и совместного обсуждения.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.