Осложненный дивертикулит: показания к операции

Операция при осложненном дивертикулите нужна не всегда, но в ряде ситуаций она жизненно необходима. Абсолютные показания: перфорация кишки с разлитым перитонитом, абсцесс, который не удается дренировать, кишечное кровотечение, не останавливаемое эндоскопически, свищ и стойкая кишечная непроходимость. При неосложненном дивертикулите хирургическое вмешательство, как правило, не требуется.

Что такое дивертикулит и почему он осложняется

Дивертикулы представляют собой небольшие выпячивания стенки толстой кишки, которые чаще всего появляются в сигмовидной кишке. Они есть у многих людей старше 50–60 лет. Сами по себе дивертикулы не вызывают симптомов и называются дивертикулезом. Если один или несколько дивертикулов воспаляются, развивается дивертикулит.

Воспаление обычно начинается с микроперфорации, то есть маленького разрыва стенки дивертикула, через который бактерии попадают в окружающие ткани. Организм пытается ограничить процесс, формируя инфильтрат или абсцесс. Если защитные механизмы не справляются, воспаление распространяется по брюшной полости: развивается перитонит. Также из-за длительного воспаления могут образовываться свищи (патологические каналы между кишкой и соседними органами: мочевым пузырем, влагалищем, кожей) или рубцовое сужение кишки, приводящее к кишечной непроходимости.

Когда операция действительно нужна

Основные абсолютные показания к хирургическому лечению осложненного дивертикулита:

• Перфорация кишки с разлитым перитонитом.Свободный выход кишечного содержимого в брюшную полость — жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной операции.
• Абсцесс, который нельзя дренировать. Если гнойник имеет большой размер (обычно более 4–5 см), недоступен для чрескожного дренирования или не разрешается после дренирования, может потребоваться резекция кишки.
• Кишечный свищ. Свищи между кишкой и мочевым пузырем, влагалищем или кожей самостоятельно не закрываются и требуют плановой операции.
• Стойкая кишечная непроходимость. Рубцовое сужение просвета кишки, не поддающееся консервативной терапии.
• Кишечное кровотечение, которое не удается остановить. Хотя кровотечение из дивертикула чаще останавливается самостоятельно или при эндоскопической помощи, в редких случаях требуется резекция.

Кроме того, операция может быть рекомендована при повторных эпизодах осложненного дивертикулита, особенно если каждый раз требовалась госпитализация и интенсивное лечение.

Относительные показания и спорные ситуации

Раньше считалось, что после двух эпизодов неосложненного дивертикулита нужно оперировать. Сегодня подход изменился: по данным актуальных клинических рекомендаций, включая рекомендации Российского общества хирургов и международных колопроктологических сообществ, число рецидивов само по себе не является строгим показанием. Решение принимается индивидуально с учетом тяжести приступов, возраста, общего состояния, наличия иммуносупрессии, переносимости консервативного лечения и влияния болезни на качество жизни.

Например, у пациента с тяжелым приступом, потребовавшим длительной госпитализации, или у человека с ослабленным иммунитетом риск будущих осложнений выше, поэтому хирург может предложить плановую операцию после первого же эпизода. У пожилого пациента с множеством сопутствующих заболеваний, наоборот, риски операции могут перевешивать пользу, и выбор склоняется в сторону консервативного ведения. Также хирургическое лечение может быть целесообразным у пациентов, которым требуется иммуносупрессивная терапия (например, после трансплантации органов), поскольку у них риск осложнений дивертикулита выше.

Важно, что я никогда не настаиваю на операции без обсуждения всех альтернатив. Пациент имеет право получить второе мнение и взвесить все за и против.

Варианты хирургического вмешательства

Основной объем операции при дивертикулите — резекция пораженного участка толстой кишки, чаще всего сигмовидной. После удаления сегмента возможно два варианта завершения:

• Первичный анастомоз. Концы кишки соединяют сразу. Это предпочтительно при плановых операциях, когда нет выраженного воспаления и перитонита.
• Операция Гартмана. Удаляют пораженный участок, верхний конец кишки выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостомы, а нижний ушивают. Так поступают в экстренных ситуациях с разлитым перитонитом или тяжелым состоянием пациента. Через несколько месяцев, после стабилизации, возможно восстановление непрерывности кишки: закрытие колостомы.

Большинство плановых операций сегодня выполняются лапароскопически, то есть через несколько небольших разрезов. Это уменьшает боль после операции, сокращает срок госпитализации и снижает риск раневых осложнений. В плановой хирургии дивертикулярной болезни лапароскопический доступ стал стандартом во многих клиниках, включая мою практику. Однако выбор доступа не должен быть самоцелью; безопасность и радикальность удаления пораженного сегмента важнее косметического эффекта. В сложных случаях, при выраженном спаечном процессе или анатомических особенностях, может потребоваться открытый доступ.

Как принимается решение: обследование и планирование

В остром периоде диагноз обычно подтверждается компьютерной томографией (КТ) с контрастированием. КТ позволяет увидеть воспаление, абсцесс, перфорацию, свищ или сужение. Колоноскопию в остром периоде не делают из-за риска перфорации; ее назначают через 6–8 недель после стихания воспаления, чтобы исключить опухоль, которая может давать сходную картину.

Перед плановой операцией обязательно оценивают общее состояние: анализы крови, функцию сердца и легких, при необходимости консультации смежных специалистов. Если планируется операция по поводу свища, дополнительно могут потребоваться цистоскопия (осмотр мочевого пузыря) или консультация гинеколога/уролога. Решение о вмешательстве принимается коллегиально: хирургом, анестезиологом, иногда терапевтом или гастроэнтерологом. Пациенту подробно объясняют, зачем нужна операция, какие есть альтернативы, чего ожидать в послеоперационном периоде.

Чего ожидать после операции: восстановление и возможные последствия

После лапароскопической резекции сигмовидной кишки большинство пациентов проводят в стационаре 5–7 дней, а после открытой операции дольше. В первые дни возможны умеренная боль, слабость, нарушения стула. Постепенно функция кишечника восстанавливается. После выписки я рекомендую постепенное расширение физической активности, отказ от тяжелых нагрузок на 4–6 недель, соблюдение диеты с достаточным количеством клетчатки и жидкости. Через 2–3 недели обычно возможен возврат к работе, если она не связана с физическим трудом.

Как и любое хирургическое вмешательство, резекция кишки несет определенные риски: несостоятельность анастомоза (расхождение швов) с развитием перитонита, кровотечение, раневую инфекцию, тромбоэмболические осложнения. В отдаленном периоде возможны послеоперационные грыжи, спаечная болезнь, изменение частоты стула. Вероятность осложнений зависит от исходного состояния, экстренности операции, опыта хирурга и соблюдения рекомендаций.

Операция не гарантирует, что дивертикулит никогда не возникнет в оставшейся части толстой кишки. Риск рецидива существует, хотя и ниже, чем без операции. Поэтому после вмешательства необходимо регулярное наблюдение и соблюдение рекомендаций по питанию и образу жизни.

Практический вывод

Осложненный дивертикулит — серьезное заболевание, но не каждый его случай требует операции. Абсолютные показания — перфорация с перитонитом, недренируемый абсцесс, свищ, стойкая непроходимость, неостанавливаемое кровотечение. В остальных ситуациях решение принимается индивидуально. Если у вас диагностирован дивертикулит, особенно с осложнениями, не откладывайте консультацию хирурга. В экстренных случаях (при сильной боли в животе, лихорадке, признаках перитонита) немедленно вызывайте скорую помощь.

Я всегда готов обсудить конкретную ситуацию на очной консультации, разобрать ваши обследования и вместе с вами выбрать оптимальную тактику. Для иногородних пациентов возможен предварительный дистанционный разбор медицинских документов, который не заменяет личный осмотр, но помогает сориентироваться.

При резкой или нарастающей боли, многократной рвоте, признаках кровотечения, высокой температуре или резком ухудшении состояния необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.