Острый холецистит: признаки неотложного состояния

Острый холецистит является неотложным состоянием, требующим срочной медицинской помощи. Главные признаки: боль в правом подреберье, которая усиливается и не проходит, тошнота, рвота, повышение температуры. Если вы заметили у себя или близкого такую картину, нужно вызывать скорую, а не ждать утра или пытаться снять боль самостоятельно.

Ниже я подробно объясню, что происходит с желчным пузырем, какие симптомы считаются тревожными и как строится лечение.

Почему возникает острый холецистит

Желчный пузырь — небольшой резервуар, в котором печень накапливает желчь. После еды, особенно жирной, пузырь сокращается и выбрасывает желчь в кишечник для переваривания жиров. Если в пузыре есть камни, один из них может перекрыть его выход: пузырный проток. Тогда желчь перестает оттекать, стенка пузыря растягивается, присоединяется воспаление, а в ряде случаев и бактериальная инфекция. Так развивается острый калькулезный холецистит, самая частая форма.

Реже встречается бескаменный (акалькулезный) холецистит. Он бывает у тяжелых пациентов в реанимации, при длительном голодании, обширных операциях, тяжелых травмах или ожогах. В этом случае камней нет, но нарушается кровоснабжение и опорожнение пузыря. Такая форма протекает коварнее, так как у ослабленных пациентов симптомы могут быть смазаны.

Факторы риска образования камней: женский пол, возраст старше 40 лет, наследственность, избыточная масса тела, быстрая потеря веса, беременность, некоторые заболевания кишечника. В моей практике после бариатрических операций часть пациентов сталкивается с быстрым снижением веса, и это одна из причин, по которой мы обсуждаем риск желчнокаменной болезни до операции и при необходимости назначаем профилактику.

Основные признаки, при которых нужно вызывать скорую

Классическая картина острого холецистита включает:

• Боль в правом подреберье или под ложечкой. Она может отдавать в правую лопатку, плечо или правую половину шеи. Боль постоянная, не cramping, усиливается при глубоком вдохе, кашле, тряске.
• Тошноту и рвоту, часто с примесью желчи. Рвота не приносит облегчения.
• Повышение температуры тела, обычно до 37,5–38,5 °C, иногда с ознобом.
• Усиление боли при надавливании на правое подреберье, особенно на вдохе, врачи называют симптомом Мерфи.
• Вздутие живота, задержка стула и газов являются проявлением защитного напряжения мышц.

Если к этим симптомам присоединяется желтушность кожи или склер, темная моча, светлый стул, это может говорить о том, что камень вышел из пузыря и перекрыл общий желчный проток. Такая ситуация требует экстренной помощи, так как может развиться механическая желтуха или холангит.

Важно: у пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом острый холецистит иногда протекает без выраженной боли и высокой температуры. На первый план могут выходить слабость, спутанность сознания, отказ от еды, незначительное повышение температуры. Поэтому при любом подозрении у таких пациентов лучше перестраховаться и вызвать врача.

Чем острый холецистит отличается от желчной колики

Желчная колика является приступом боли, вызванным временным перекрытием пузырного протока камнем, но еще без воспаления стенки. Обычно боль возникает после жирной или обильной еды, длится от 15–20 минут до нескольких часов и проходит самостоятельно или после спазмолитиков. Температура не повышается, в анализах крови нет значимых воспалительных изменений.

При остром холецистите боль не проходит в течение 6 часов и более, становится постоянной, присоединяются температура, тошнота, рвота. В крови повышаются лейкоциты и С-реактивный белок, на УЗИ видны утолщение стенки пузыря, жидкость вокруг него, а иногда и увеличение его размеров. Это уже воспаление, которое требует госпитализации.

В моей практике часто бывает так: пациент несколько раз переносил желчные колики, принимал обезболивающие, и приступы проходили. Но однажды боль не отпускает, присоединяется температура, и это уже острый холецистит. Поэтому я всегда объясняю пациентам с камнями, какие симптомы должны насторожить.

Что происходит при осмотре и диагностике

После вызова скорой пациента доставляют в приемное отделение хирургического стационара. Врач проводит осмотр, уточняет историю заболевания, оценивает жизненные показатели. Основной метод подтверждения диагноза — ультразвуковое исследование брюшной полости. По данным российских и международных клинических рекомендаций, УЗИ является методом выбора при подозрении на острый холецистит: оно доступно, быстро и хорошо показывает камни, утолщение стенки пузыря, наличие жидкости вокруг.

Дополнительно берут анализы крови: общий анализ с лейкоцитарной формулой и биохимию, включающую билирубин, печеночные ферменты, амилазу или липазу. При нетипичной картине или подозрении на осложнения могут назначить компьютерную томографию или магнитно-резонансную холангиографию.

Я не буду перечислять конкретные препараты или дозировки. Это задача лечащего врача в стационаре. Но хочу подчеркнуть: до осмотра врача не стоит принимать обезболивающие, особенно наркотические, потому что они могут смазать картину. Также не нужно есть, пить, прикладывать горячую грелку к животу: это может усилить воспаление.

Как лечат острый холецистит

Современная тактика при остром калькулезном холецистите предполагает госпитализацию и, в большинстве случаев, раннюю операцию: удаление желчного пузыря. По международным и российским клиническим рекомендациям, ранняя лапароскопическая холецистэктомия (в первые 24–72 часа от начала симптомов) снижает риск осложнений и сокращает срок пребывания в стационаре по сравнению с отложенной операцией.

Операция обычно выполняется лапароскопическим доступом: через несколько небольших проколов вводится камера и инструменты, желчный пузырь выделяется и удаляется. Если воспаление очень выражено, ткани отечны и изменены, хирург может принять решение о переходе на открытый доступ, чтобы безопасно завершить операцию. Это разумная мера предосторожности.

Если пациент находится в крайне тяжелом состоянии или имеет высокий риск общей анестезии, может быть выполнена чрескожная холецистостомия (установка дренажа в желчный пузырь под контролем УЗИ для отведения инфицированной желчи). Это временная мера, которая позволяет стабилизировать пациента. После улучшения состояния вопрос об удалении пузыря решается отдельно.

Консервативное лечение (голод, внутривенные инфузии, антибиотики) применяется как временная мера, когда операцию нельзя провести сразу. Однако оно не устраняет причину: камни и воспаленный пузырь. Риск повторного приступа и осложнений при таком подходе выше, поэтому отказ от операции без веских медицинских оснований не является оптимальной стратегией.

Можно ли обойтись без операции

Если острый холецистит подтвержден, а состояние пациента стабильно, стандартом лечения является удаление желчного пузыря. Сохранить орган и убрать только камни технически возможно в отдельных случаях, но при остром воспалении это нецелесообразно: стенка пузыря уже изменена, функция нарушена, а камни, скорее всего, образуются снова. Поэтому в мировой практике при остром калькулезном холецистите предпочтение отдается холецистэктомии.

Бывают ситуации, когда пациента с крайне высоким хирургическим риском лечат антибиотиками и наблюдают, но это временное решение. Если затем не удалить пузырь, вероятность повторного острого холецистита в течение ближайших месяцев остается высокой. Поэтому я всегда обсуждаю с пациентом и его родственниками, какие есть варианты и чем они различаются, но решение принимается индивидуально после полного обследования.

Что важно запомнить

Острый холецистит нельзя «перетерпеть» или «полечиться травами». Если боль в правом подреберье держится несколько часов, сопровождается температурой, тошнотой и рвотой, нужно вызывать скорую помощь. Чем раньше начато лечение, тем ниже риск гнойных осложнений, прободения пузыря и перитонита.

До приезда врача не ешьте, не пейте, не принимайте обезболивающих и не грейте живот. В стационаре после осмотра и УЗИ вам предложат тактику, чаще всего раннюю лапароскопическую операцию. Отказываться от нее без медицинских показаний не стоит: это проверенный способ убрать источник воспаления и предотвратить повторные приступы.

Если у вас есть желчные камни и периодически возникают колики, обсудите с хирургом плановое лечение, не дожидаясь острого приступа. Я, как абдоминальный хирург, регулярно провожу такие консультации и помогаю определить, когда операция действительно нужна, а когда можно наблюдать.

При резкой или нарастающей боли, многократной рвоте, признаках кровотечения, высокой температуре или резком ухудшении состояния необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.