Клинические рекомендации по паховым грыжам: акценты для практики

Паховая грыжа — одна из самых частых ситуаций в абдоминальной хирургии. Если выделить главное из актуальных клинических рекомендаций (HerniaSurge, SAGES, WSES, Российское общество хирургов), получится несколько практических акцентов: диагноз в типичных случаях ставится клинически; операция показана при симптомных грыжах; при бессимптомных и малосимптомных грыжах у мужчин возможно выжидательное наблюдение при условии регулярного контроля; пластика с сеткой снижает риск рецидива по сравнению с натяжными методами; выбор открытого или лапароскопического доступа зависит от клинической ситуации и опыта хирурга; техника операции должна быть направлена на минимизацию хронической боли. Ниже разберу каждый пункт подробнее.

Когда операция действительно нужна

Основное показание к плановой операции — симптомная паховая грыжа: боль, дискомфорт, чувство тяжести в паху, увеличение выпячивания при нагрузке, влияние на повседневную активность. В таких случаях операция позволяет устранить механическую проблему и предотвратить возможные осложнения. При бессимптомной или малосимптомной грыже у мужчин допустимо наблюдение, но это решение требует обсуждения: риск ущемления низкий, однако он не равен нулю, а ущемленная грыжа уже является неотложным состоянием с риском некроза кишки и перитонита. У женщин ситуация иная: из-за более высокой частоты бедренных грыж, которые сложнее диагностировать клинически и которые чаще ущемляются, плановая операция обычно рекомендуется даже при минимальных симптомах. Отдельно подчеркну: любое подозрение на ущемление (резкая боль, невправимое плотное выпячивание, тошнота, рвота) требует экстренной хирургической помощи, и здесь выжидательная тактика недопустима.

Диагностика: что действительно важно

В большинстве случаев диагноз паховой грыжи устанавливается при осмотре: пациента просят встать, покашлять, иногда натужиться. Пальпация наружного пахового кольца позволяет отличить прямую грыжу от косой и оценить размеры дефекта. Ультразвуковое исследование с динамической пробой Вальсальвы целесообразно, когда клиническая картина неясна, при подозрении на бедренную грыжу или при рецидиве. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография нужны редко: в сложных случаях, при подозрении на редкие формы грыж или при планировании повторных операций. Визуализация не заменяет осмотр: небольшая грыжа, которая хорошо определяется при кашле, может не попасть в срез УЗИ, а избыточное обследование затягивает принятие решения.

Сетка или собственные ткани

Современный стандарт для большинства взрослых пациентов — ненатяжная пластика с использованием синтетической сетки. Это относится и к открытой операции по Лихтенштейну, и к лапароскопическим методикам TAPP и TEP. По данным профессиональных обществ, сетчатая пластика обеспечивает меньший риск рецидива, чем натяжные методы с использованием собственных тканей (например, операции по Бассини или Шоулдайсу). Однако это не значит, что сетка нужна всем без исключения. Использование собственных тканей может рассматриваться при загрязнении операционного поля, в условиях инфекции, при категорическом отказе пациента от синтетического материала, а также в отдельных ситуациях у молодых пациентов с небольшой косой грыжей. Нужно честно обсуждать с пациентом, что отказ от сетки повышает вероятность повторной грыжи, но и сетка несет свои риски: инфекция, хроническая боль, дискомфорт, ощущение инородного тела. Решение принимается индивидуально, с учетом анатомии, возраста, активности и предпочтений.

Открытая или лапароскопическая пластика

Оба подхода имеют доказанную эффективность. Открытая пластика по Лихтенштейну может выполняться под местной или регионарной анестезией, что особенно ценно у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким анестезиологическим риском. Лапароскопическая пластика требует общего обезболивания и более высокой хирургической квалификации, но дает меньше ранней послеоперационной боли и быстрее возвращает к обычной активности. Ее преимущества особенно заметны при двусторонних грыжах, рецидивах после открытой пластики, а также у пациентов, которым важно скорее вернуться к работе или спорту. При первичной односторонней грыже оба метода равноправны; выбор зависит от опыта хирурга, оснащения клиники и предпочтений пациента. Я всегда объясняю пациенту, что нет универсально «лучшего» метода: есть метод, оптимальный в его конкретной ситуации.

Хроническая боль и другие осложнения

Хронический болевой синдром после пластики паховой грыжи — реальная проблема, о которой нужно говорить до операции. По данным разных регистров и обзоров, частота хронической боли варьирует в широких пределах: от единичных процентов до более чем 10% в зависимости от критериев оценки и сроков наблюдения. Это не значит, что каждая десятая операция приводит к инвалидизирующей боли, но часть пациентов испытывают дискомфорт, парестезии, болезненность в области рубца или в паху. На риск влияют: повреждение или захват в шов подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного или генитальной ветви бедренно-полового нерва; грубая фиксация сетки; использование тяжелых сеток; наличие выраженной боли до операции; молодой возраст; женский пол. Профилактика начинается с тщательной хирургической техники: аккуратное выделение и сохранение нервов, использование легких или сверхлегких сеток, минимально необходимая фиксация, отказ от сквозного прошивания в опасных зонах. Кроме хронической боли, возможны серома, гематома, инфекция раны, рецидив. Частота этих осложнений невелика, но они должны обсуждаться на предоперационной консультации.

Наблюдение при бессимптомной грыже: допустимо, но с условиями

Выжидательная тактика при бессимптомной или малосимптомной паховой грыже у мужчин признана международными сообществами как безопасная при соблюдении ряда условий. Пациент не должен испытывать значимых симптомов, грыжа должна быть вправимой, без клинических признаков бедренного компонента, а сам пациент должен понимать, какие симптомы указывают на ущемление, и иметь возможность своевременно обратиться к хирургу. Риск ущемления при наблюдении низкий, но он сохраняется на протяжении всей жизни, а экстренная операция по поводу ущемленной грыжи сопровождается более высокими рисками осложнений и смертности, чем плановая. Поэтому наблюдение является осознанным выбором после обсуждения всех рисков, а не отказом от лечения. Если симптомы нарастают, грыжа перестает вправляться или меняет характер, показания к операции пересматриваются.

Практический вывод

Паховая грыжа не является приговором и не всегда служит поводом для немедленной операции, но это состояние, требующее вдумчивого решения. Основные ориентиры таковы: симптомная грыжа — операция; бессимптомная у мужчины — возможно наблюдение; у женщины чаще оперируем; сетка — стандарт, отказ от нее возможен в особых случаях; открытый и лапароскопический доступы равноправны, выбор зависит от ситуации; тщательная техника снижает риск хронической боли. В своей практике я не настаиваю на операции ради операции, я разбираю с пациентом его анатомию, симптомы, риски и ожидания. На очной консультации можно обсудить, какой подход оптимален в вашем случае, а при необходимости я проанализирую имеющиеся обследования. Главное: не откладывать визит, если появились боль, невправимость или признаки ущемления.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.