Псевдокиста после панкреатита: когда нужна операция

Псевдокиста поджелудочной железы после перенесенного панкреатита далеко не всегда требует операции. В значительной части случаев за ней наблюдают, и она может уменьшиться или полностью исчезнуть самостоятельно. Операция становится необходимой, когда псевдокиста вызывает стойкие симптомы, продолжает увеличиваться, инфицируется или создает риск тяжелых осложнений: кровотечения, разрыва, сдавления соседних органов. Решение всегда индивидуально и принимается после полноценного обследования, а не только на основании размера.

Что такое псевдокиста и как она формируется

Псевдокиста представляет собой отграниченное скопление панкреатического сока, остатков некротизированной ткани и крови, которое образуется в области поджелудочной железы или рядом с ней. В отличие от истинной кисты, у псевдокисты нет собственной эпителиальной выстилки: ее стенкой служат фиброзная ткань, брюшина, стенки желудка, кишки или крупных сосудов. Поэтому название и содержит приставку «псевдо-».

Механизм образования связан с повреждением протоков поджелудочной железы во время острого панкреатита, обострения хронического панкреатита или травмы. Ферменты, которые в норме переваривают пищу в двенадцатиперстной кишке, начинают действовать внутри самой железы, вызывая воспаление и некроз. Организм стремится ограничить этот очаг, формируя вокруг него капсулу. Обычно на это уходит от четырех до шести недель, но сроки могут варьировать.

Когда операция действительно показана

По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ и Российского общества хирургов, поводом для обсуждения хирургического или эндоскопического вмешательства чаще становятся следующие ситуации:

• стойкая боль в верхних отделах живота, которая не поддается консервативной терапии и мешает есть, спать и работать;
• сдавление желудка или двенадцатиперстной кишки, которое проявляется чувством раннего насыщения, тошнотой, рвотой, потерей веса;
• механическая желтуха из-за сдавления общего желчного протока;
• признаки инфицирования псевдокисты: лихорадка, озноб, нарастание воспалительных показателей в крови;
• кровотечение в полость псевдокисты или разрыв с развитием перитонита;
• быстрый рост образования, подтвержденный повторными КТ или УЗИ.

Размер сам по себе, например более 6 см, не является жестким показанием. В сочетании с симптомами, быстрым ростом или отсутствием тенденции к уменьшению в течение нескольких недель он может склонять врача и пациента в пользу вмешательства. Маленькая бессимптомная псевдокиста часто не требует ничего, кроме наблюдения.

Какие варианты лечения существуют

Выбор метода зависит от расположения псевдокисты, зрелости ее стенки, связи с протоковой системой, общего состояния пациента и технических возможностей.

Первый вариант — выжидательная тактика. При отсутствии симптомов и осложнений допустимо динамическое наблюдение с повторными ультразвуковыми исследованиями или компьютерной томографией. Часть псевдокист спонтанно рассасывается в течение нескольких недель или месяцев.

Второй вариант — эндоскопическое дренирование. Через рот в желудок или двенадцатиперстную кишку вводится эндоскоп, и под контролем эндоскопического ультразвука формируется соустье между псевдокистой и просветом желудка или кишки. Внутрь устанавливается пластиковый стент, который позволяет содержимому оттекать. Иногда дренирование выполняют транспапиллярно, через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Этот метод менее травматичен, чем открытая операция, но подходит не при всех локализациях.

Третий вариант — чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Через прокол в брюшной стенке в полость псевдокисты устанавливают дренаж. Такой способ чаще применяют при инфицированных псевдокистах или когда эндоскопическое вмешательство технически невозможно.

Четвертый вариант — хирургическое дренирование. Наиболее распространенная операция — цистоеюностомия на отключенной по Ру петле, когда псевдокисту соединяют с участком тонкой кишки. Возможна также цистогастростомия, если псевдокиста плотно прилежит к задней стенке желудка. При псевдокисте хвоста поджелудочной железы иногда выполняют резекцию хвоста вместе с образованием. Операция может быть выполнена лапароскопически или открытым способом. Это зависит от анатомии, выраженности воспалительных изменений и опыта хирургической бригады.

В своей практике я обсуждаю с пациентом все доступные варианты, их плюсы и ограничения. Решение о методе принимается совместно, с учетом данных обследования и предпочтений пациента.

Какое обследование нужно перед решением

Для планирования тактики обычно требуются:

• компьютерная томография с внутривенным контрастированием: она показывает размер, расположение, толщину стенки, состояние окружающих тканей и сосудов;
• магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией (МРХПГ) позволяет оценить связь псевдокисты с протоковой системой;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование дает детальную информацию о стенке, содержимом, близости сосудов и помогает выбрать точку для дренирования;
• лабораторные анализы, включая показатели воспаления, функции печени, поджелудочной железы и свертывающей системы.

Объем обследования определяет лечащий врач. На основании этих данных хирург вместе с гастроэнтерологом оценивает, есть ли показания к вмешательству и какой метод предпочтителен в конкретном случае.

Риски, ограничения и неопределенность

Любое вмешательство несет определенные риски. При эндоскопическом дренировании возможны кровотечение, перфорация, смещение стента, инфицирование, рецидив псевдокисты. При хирургическом дренировании к общим хирургическим рискам добавляются несостоятельность анастомоза, панкреатический свищ, раневая инфекция, замедленное опорожнение желудка. Вероятность осложнений зависит от исходного состояния пациента, выраженности панкреонекроза, опыта медицинского учреждения и своевременности вмешательства.

Наблюдение без операции также не лишено рисков: псевдокиста может инфицироваться, разорваться или вызвать кровотечение. Однако такие осложнения возникают у части пациентов, и предсказать их появление заранее сложно.

Ни один метод не дает абсолютной гарантии, что псевдокиста не появится снова. Рецидив возможен при любом варианте лечения, поэтому после вмешательства и при наблюдении требуется периодический контроль у гастроэнтеролога или хирурга. Вопросы внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, если они возникают, решает эндокринолог и гастроэнтеролог. Это смежная зона, зона эндокринолога и гастроэнтеролога; хирург этим не занимается.

Практический вывод

Если у вас после панкреатита обнаружили псевдокисту, это не означает автоматически «нужна операция». Многие образования остаются бессимптомными и либо рассасываются, либо годами не беспокоят. Главное, не оставлять ситуацию без контроля: выполнять назначенные контрольные исследования и обращаться к врачу при появлении новых симптомов.

Срочно обратиться за медицинской помощью необходимо при острой или резко усилившейся боли в животе, повторной рвоте, повышении температуры, желтушности кожи, черном стуле или выраженной слабости. Это могут быть признаки осложнений, требующие неотложного лечения.

Окончательное решение о необходимости операции принимается после очной консультации хирурга и анализа всех данных. Если вы находитесь в другом городе, возможен предварительный дистанционный разбор медицинских документов, но он не заменяет очную консультацию и не определяет окончательную тактику.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.