Скользящая и параэзофагеальная ГПОД: в чем принципиальная разница

Принципиальная разница между скользящей (аксиальной) и параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) заключается в том, какая часть желудка и как именно перемещается в грудную полость. При скользящей грыже вверх уходит пищеводно-желудочный переход: место, где пищевод переходит в желудок, и часть кардии. При параэзофагеальной грыже этот переход остается в брюшной полости на своем обычном месте, а рядом с пищеводом через расширенное отверстие диафрагмы в грудную клетку выходит часть желудка, обычно дно. Это важная деталь описания. От типа грыжи зависят симптомы, риск осложнений и хирургическая тактика, поэтому при обнаружении ГПОД важно уточнять ее тип.

Анатомия и механизм образования

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости. Пищевод проходит в живот через пищеводное отверстие диафрагмы. В норме это отверстие плотно охватывает пищевод, а пищеводно-желудочный переход находится ниже диафрагмы. Дополнительно это место фиксируется пищеводно-диафрагмальной мембраной.

При повышении внутрибрюшного давления, возрастном ослаблении соединительной ткани, у части пациентов после длительного подъема тяжестей, при хроническом кашле, запорах или на фоне ожирения мембрана растягивается. Если ослабевает фиксация самого пищевода, он вместе с кардией начинает смещаться вверх, и формируется скользящая грыжа. Она называется так потому, что грыжевым содержимым становится само пищеводно-желудочное соединение, которое может скользить между грудной и брюшной полостью в зависимости от положения тела и давления.

При параэзофагеальной грыже дефект располагается рядом с пищеводом, чаще слева от него. Пищеводно-желудочный переход остается на месте, но через ослабленный участок в грудную полость выпячивается часть желудка. В ряде случаев в грудную клетку может перемещаться значительная часть желудка, а иногда и другие органы брюшной полости. Выделяют и смешанные формы, когда есть признаки обоих типов.

Чем отличаются симптомы

Скользящая грыжа тесно связана с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Из-за нарушения замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера содержимое желудка забрасывается в пищевод. Отсюда изжога, отрыжка, срыгивание, ощущение кислоты во рту, периодические боли за грудиной, хронический кашель по утрам. Симптомы часто усиливаются после еды, в положении лежа, при наклонах.

Параэзофагеальная грыжа может долго не давать выраженных симптомов. Человек может жаловаться на чувство тяжести и распирания после еды, быструю насыщаемость, дискомфорт за грудиной, одышку при наклоне, сердцебиение. Иногда первым проявлением становится железодефицитная анемия из-за хронического повреждения слизистой желудка в зоне ущемления (так называемые эрозии Камерона). Но главное отличие — риск острого осложнения: заворот желудка или ущемление части желудка в грудной полости.

Когда нужно уточнять тип грыжи

Диагностика начинается с эзофагогастродуоденоскопии. Врач оценивает уровень пищеводно-желудочного перехода относительно диафрагмы, наличие грыжевой полости, признаки рефлюкс-эзофагита. Однако эндоскопия не всегда точно показывает анатомию большой параэзофагеальной грыжи, поэтому при подозрении на параэзофагеальную или смешанную форму я обычно рекомендую рентгеноскопию пищевода и желудка с бариевой взвесью. Это исследование позволяет увидеть динамику: как контраст движется, где находится переход, какая часть желудка находится выше диафрагмы.

Компьютерная томография с контрастированием дает более точную картину при планировании операции: размер дефекта диафрагмы, объем грыжевого содержимого, взаимоотношение с соседними органами. При наличии рефлюксных симптомов дополнительно может быть выполнена суточная рН-метрия или манометрия пищевода, но эти исследования нужны не всегда и назначаются по показаниям.

В моей практике я всегда стараюсь ответить на три вопроса: какой тип грыжи, есть ли осложнения, насколько выражены симптомы и насколько они связаны с грыжей. Это основа для решения о тактике.

Хирургическое лечение: разные задачи

При скользящей грыже операция не является обязательной, если нет выраженного рефлюкса или осложнений. Небольшая скользящая грыжа без симптомов может быть просто поводом для наблюдения и коррекции образа жизни. Если же есть рефлюкс-эзофагит, который не поддается адекватной медикаментозной терапии, или пациент не хочет пожизненно принимать препараты, обсуждается антирефлюксная операция. Обычно это лапароскопическая фундопликация с восстановлением нормальной анатомии пищеводного отверстия (крурорафия). Задача состоит в том, чтобы устранить грыжу и восстановить замыкательную функцию.

При параэзофагеальной грыже задача иная. Здесь на первый план выходит не столько рефлюкс, сколько риск ущемления и заворота желудка. Поэтому показания к операции шире. Согласно международным рекомендациям SAGES, хирургическое лечение может быть рекомендовано пациентам с симптомами параэзофагеальной грыжи. У бессимптомных пациентов возможна выжидательная тактика при условии регулярного наблюдения, особенно у пожилых людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Решение принимается индивидуально, после оценки рисков операции и риска осложнений грыжи.

Операция при параэзофагеальной грыже обычно включает полное выделение грыжевого мешка, возвращение желудка в брюшную полость, ушивание диафрагмального отверстия и фиксацию желудка. Часто добавляется фундопликация, чтобы снизить риск рефлюкса после операции. В некоторых ситуациях при больших дефектах может обсуждаться использование сетчатого импланта, но этот вопрос решается только индивидуально, так как у сетки есть свои риски.

Риски, ограничения и неопределенность

Любая операция на диафрагме и желудке несет риски: кровотечение, повреждение соседних органов, инфекционные осложнения, тромбоэмболические события. Специфические для этого направления: дисфагия (затруднение глотания), газ-блоат-синдром (вздутие, невозможность отрыгнуть), рецидив грыжи. Частота рецидивов зависит от размера дефекта, состояния тканей, соблюдения рекомендаций. По данным профессиональных сообществ, рецидивы после пластики больших параэзофагеальных грыж встречаются чаще, чем после операций по поводу небольших скользящих грыж, поэтому пациенту важно реалистично оценивать ожидания.

Отказ от операции при симптомной параэзофагеальной грыже также не является безопасной альтернативой. Главная угроза — острое ущемление желудка с нарушением кровоснабжения. Это состояние может проявляться внезапной болью в груди или верхних отделах живота, невозможностью проглотить, многократной рвотой без облегчения, вздутием. Такая ситуация требует экстренной помощи, и промедление увеличивает риск некроза стенки желудка и тяжелых последствий.

Я не могу заочно по описанию определить, насколько опасна конкретная грыжа. Это решается только после осмотра и полного объема исследований.

Практический вывод

Если в заключении гастроскопии или КТ указана грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, не стоит пугаться, но и не стоит оставлять без внимания. Уточните тип: скользящая, параэзофагеальная или смешанная. При скользящей грыже чаще всего главный вопрос: насколько выражен рефлюкс и отвечает ли он на лечение. При параэзофагеальной грыже вопрос о риске осложнений и целесообразности плановой операции.

Я на консультации обсуждаю с пациентом соотношение рисков: что вероятнее, осложнение грыжи при наблюдении или осложнение операции. Для этого нужны качественные исследования и откровенный разговор о симптомах, возрасте, сопутствующих заболеваниях и ожиданиях. Если вы живете в другом городе, возможен предварительный дистанционный разбор медицинских документов, но он не заменяет очную консультацию и не определяет окончательную тактику.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.