Ущемленная грыжа: признаки неотложного состояния

Ущемленная грыжа является состоянием, при котором органы брюшной полости (чаще всего петля кишечника или прядь большого сальника), вышедшие через грыжевые ворота, перестают вправляться обратно, а их кровоснабжение резко нарушается. Это неотложная хирургическая ситуация: без экстренной операции развивается некроз (омертвение) тканей, перитонит и сепсис. Ключевые признаки: внезапная сильная боль в области грыжи, грыжевое выпячивание становится плотным, напряженным и не вправляется, присоединяются тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. При подозрении на ущемление нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Почему ущемление опасно для жизни

Грыжа является дефектом в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который под кожу выходят внутренние органы. В обычной ситуации грыжевое содержимое может свободно перемещаться: вправляться в брюшную полость и снова выходить при нагрузке. При ущемлении грыжевые ворота сдавливают вышедшие органы, пережимая сначала вены и лимфатические сосуды, затем артерии. В результате нарушается отток крови, развивается отек, а позже прекращается приток артериальной крови. Ткани начинают испытывать кислородное голодание, и через несколько часов может наступить некроз (необратимое омертвение).

Если в ущемлении оказалась петля кишечника, ее стенка теряет герметичность, содержимое кишки попадает в брюшную полость, вызывая перитонит (тяжелое воспаление брюшины). Без хирургического вмешательства это состояние прогрессирует до сепсиса и полиорганной недостаточности. Именно поэтому ущемленная грыжа рассматривается в клинических рекомендациях Российского общества хирургов и международных руководствах (HerniaSurge) как абсолютное показание к экстренной операции.

Признаки, при которых нужно вызывать скорую

Заподозрить ущемление можно по нескольким типичным симптомам. Они могут появляться не все сразу, но сочетание даже двух-трех из них — повод для немедленного обращения за помощью.

• Внезапная интенсивная боль в области грыжи. Она может быть постоянной, нарастающей, иногда распространяется по всему животу.
• Грыжевое выпячивание стало плотным, напряженным и болезненным при прикосновении. Раньше оно было мягким и вправлялось.
• Выпячивание перестало вправлятьсяОно не вправляется ни самостоятельно, ни рукой. Это ключевой признак.
• Тошнота и рвота. Сначала рвотные массы содержат пищу, позже желчь, а в запущенных случаях приобретают каловый запах.
• Вздутие живота, задержка стула и газовЭто признаки кишечной непроходимости, развивающейся при ущемлении кишки.
• Общие симптомы: слабость, учащенный пульс, бледность, холодный пот, иногда повышение температуры. Эти проявления говорят о нарастающей интоксикации.

У пожилых людей и при небольших грыжах с узкими воротами симптомы могут быть менее выраженными или развиваться постепенно. Однако напряженное болезненное невправимое выпячивание — всегда тревожный сигнал.

Что делать и чего не делать до приезда врача

Первое и главное: вызвать скорую помощь. При разговоре с диспетчером нужно сообщить, что у человека есть грыжа, которая перестала вправляться, и появилась боль. Это поможет бригаде быстрее сориентироваться.

До приезда врача:

• Уложите человека, обеспечьте покой, расстегните тугую одежду.
• Не давайте есть и пить: может потребоваться экстренная операция под наркозом, а полный желудок увеличивает риск аспирации.
• Не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно. При ущемлении орган отечен и хрупок, грубое вправление может привести к разрыву кишки или к тому, что уже поврежденная петля уйдет в брюшную полость, а перитонит разовьется незаметно.
• Не давайте обезболивающие препараты и слабительные. Они смазывают клиническую картину и могут ухудшить состояние.
• Не прикладывайте грелку и не используйте согревающие компрессы.

Если человека рвет, поверните его голову набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.

Как проходит экстренная операция

Единственный способ лечения ущемленной грыжи хирургический. Цель операции: как можно быстрее освободить ущемленный орган, оценить его жизнеспособность и устранить грыжевые ворота.

Вмешательство может быть выполнено открытым или лапароскопическим доступом. Выбор метода зависит от локализации грыжи, ее размеров, общего состояния пациента и опыта хирурга. Принципиальной разницы в цели нет: сначала рассекается ущемляющее кольцо, затем хирург осматривает пострадавший орган.

Если кровообращение восстановилось и ткани жизнеспособны (имеют нормальный цвет, перистальтику, пульсацию сосудов), выполняется пластика грыжевых ворот с использованием сетчатого имплантата или собственными тканями, если нет условий для сетки. Если участок кишки или сальника нежизнеспособен, его удаляют. При резекции кишки концы могут быть соединены сразу (анастомоз) либо, в тяжелых случаях с перитонитом, выведены на переднюю брюшную стенку в виде стомы (временного отверстия для отведения содержимого). Такое решение принимается индивидуально во время операции.

Чем раньше выполнена операция, тем выше шанс сохранить ущемленный орган и избежать резекции. Поэтому при подозрении на ущемление промедление — самый опасный фактор.

Риски, прогноз и ограничения

Экстренная операция по поводу ущемленной грыжи сопряжена с более высокими рисками, чем плановое грыжесечение. Это связано с тем, что пациент поступает в состоянии интоксикации, возможного перитонита, обезвоживания, а у многих есть сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Осложнения могут включать нагноение раны, несостоятельность анастомоза, пневмонию, тромбоэмболию, рецидив грыжи.

Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего от момента ущемления до операции, и от того, развился ли некроз кишки. По данным международных руководств, задержка операции на несколько часов существенно увеличивает вероятность резекции кишки и тяжелых осложнений, однако точные временные пороги индивидуальны. У пациентов без некроза и перитонита исход, как правило, благоприятный. Если же развился разлитой перитонит, летальность существенно выше. Поэтому так важно не ждать и не надеяться, что грыжа вправится сама.

Некоторым пациентам перед операцией может потребоваться короткая интенсивная подготовка: восполнение жидкости, коррекция электролитов, стабилизация сердечной деятельности. Но это не отменяет необходимости операции: ущемленная грыжа сама по себе угрожает жизни, и выжидательная тактика здесь неприемлема.

Можно ли предотвратить ущемление

Плановая операция по поводу грыжи — наиболее эффективный способ снизить риск ущемления, если грыжа доставляет беспокойство, увеличивается или имеет узкие грыжевые ворота. Плановое грыжесечение выполняется в условиях, когда риски осложнений и рецидивов ниже, чем при экстренном вмешательстве.

Однако операция показана не всем. При небольших бессимптомных грыжах у пациентов с высоким хирургическим риском допустимо наблюдение, если человек понимает признаки ущемления и готов немедленно обратиться за помощью. Решение о плановой операции принимается после осмотра хирурга, иногда с дополнительным ультразвуковым исследованием, с учетом возраста, образа жизни, физических нагрузок и сопутствующих заболеваний.

Плановая пластика грыжи снижает риск ущемления, но не гарантирует, что грыжа не возникнет в другом месте или не рецидивирует. Поэтому после операции сохраняются рекомендации по контролю веса, отказу от курения, избеганию чрезмерных нагрузок. Эти факторы влияют на состояние брюшной стенки.

Практический вывод

Если у вас или у вашего близкого есть грыжа и внезапно появились сильная боль в области выпячивания, оно стало твердым и перестало вправляться, возникли тошнота, рвота или вздутие живота. Не раздумывайте, вызывайте скорую помощь. Не пытайтесь вправить грыжу и не принимайте обезболивающие. Ущемленная грыжа это состояние, при котором счет идет на часы, и только экстренная операция может сохранить жизнеспособность органов и жизнь. После выписки обсудите с хирургом план реабилитации и профилактики. Если у вас есть вправимая грыжа, стоит заранее проконсультироваться с хирургом, чтобы оценить показания к плановой операции и снизить риск неотложной ситуации. На очной консультации я провожу осмотр и разбираю обследования, чтобы вместе с вами принять взвешенное решение.

При резкой или нарастающей боли, многократной рвоте, признаках кровотечения, высокой температуре или резком ухудшении состояния необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Имеются противопоказания. Решение о методе лечения принимается индивидуально после консультации и обследования.